术前ECG:“QT间期延长”！如何警惕诱发尖端扭转型室速？
定义：
长Q-T间期综合征(Long Q-T syndrome，LQTS)是一组常染色体单基因遗传病，由心肌细胞离子通道蛋白或其调控蛋白功能异常所致，以QT间期延长、T波异常、尖端扭转型室速(torsade de pointes，TdP)为心电图表现，反复发生晕厥、抽搐、甚至心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)为临床特征。
需要排除QTc延长的继发性因素如延长QTc的药物(Ⅰa和Ⅲ类抗心律失常药物、大环内酯类和喹诺酮类抗生素、胃肠/膀胱动力药、一些抗抑郁/抗精神病/抗肿瘤药、抗过敏药等)、获得性心脏病(心力衰竭、心肌肥厚等)及电解质紊乱(低钾、低镁和低钙血症)。
流行病学：
LQTS的患病率约为1/2500，平均发病年龄为14岁，未经治疗的LQTS患者SCD的年发生率为0.03%～0.90%，晕厥的年发生率约为5%，10年病死率可达50%，LQTS患者以女性多见，从婴幼儿至老年均可发病，但以年轻人为主。
诊断标准：（具备以下至少一种情况可明确诊断）
1、存在明确至少1个致病基因突变；
2、12导联心电图检查QTc ≥ 500 ms(无QT间期延长的继发因素)；
3、12导联心电图检查QTc在480～499 ms，伴有不明原因的晕厥，但未发现致病突变。
治疗：
(1)避免触发因素 所有携带LQTS基因突变者均应避免使用可延长QT间期、促使TdP发生、引起低血钾或低血镁的药物。
(2)改变生活方式 所有LQTS患者应将改变生活方式作为常规的治疗手段，避免剧烈运动，尤其是游泳和潜水。LQT2患者应避免突然的声音刺激，如闹铃、电话铃声等。对于其他基因型的LQTS患者能否参加竞技运动意见不一。所有风险较高伴运动可诱发症状者应避免竞技性运动。
(3)药物治疗 β受体阻滞剂是治疗LQTS的一线药物，推荐用于无活动性哮喘等禁忌症的LQTS患者，包括QTc正常而基因诊断为阳性者。对于有症状或QTc间期>470 ms的患者，尤其是青春期前的男性(包括婴儿)，β受体阻滞剂应作为首选。β受体阻滞剂可使LQTS高危患者的总体SCD风险下降67%(LQT1)及71%(LQT2)。有研究提示，普萘洛尔、阿替洛尔和纳多洛尔可有效减少LQTS的风险事件，而美托洛尔则相对较差。目前尚无随机对照试验评价不同β受体阻滞剂的疗效，尽管许多中心倾向于选择纳多洛尔。有报道阿替洛尔可降低LQT1的室性心律失常风险，而纳多洛尔则不能。对于LQT2，纳多洛尔具有较好的疗效。应用β受体阻滞剂后，需监测QTc随时间的变化以及药物是否达到了目标剂量。
(4)心脏永久起搏 对服用β受体阻滞剂后出现心动过缓相关性TdP的LQTS患者，可进行心脏起搏治疗。心动过缓会增加心肌复极离散度，从而导致频率依赖性恶性心律失常。心脏起搏还可以缩短QT间期、抑制室早触发的TdP。目前认为LQT3患者可能较多地获益于心脏起搏治疗。ACCF/AHA/HRS对LQTS永久起搏治疗的推荐如下：Ⅰ类推荐为慢频率依赖性TdP伴或不伴QT间期延长；Ⅱa类推荐为高危LQTS患者(证据级别均为C)。
(5)埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)对于β受体阻滞剂不耐受、无效或最大耐受剂量治疗后仍有症状的高危LQTS患者，ICD治疗获益大。ICD的起搏功能还可以预防心动过缓、心脏骤停及缩短QT间期。ICD植入后需定期随访监测，减少其不恰当放电。ICD联合β-受体阻滞剂治疗可作为SCD二级预防以及有症状高危患者的一级预防。
(6)左侧心脏交感神经切除(left cardiac sympathetic denervation，LCSD) 对于存在ICD植入禁忌证、β-受体阻滞剂治疗无效、不耐受或有使用禁忌、以及β受体阻滞剂最大耐受剂量ICD仍反复恰当放电的LQTS患者，推荐进行LCSD治疗。[1]
尖端扭转型室速
尖端扭转型室性心动过速是一种发生于长QT间期患者的特殊类型的多形性室速。特点为快速、不规则的QRS波群，此QRS波群似乎围绕心电图（ECG）的基线扭转。可自发地终止或演变成心室颤动导致猝死。诊断靠心电图。治疗是静脉推注镁剂，缩短QT间期的处理措施，当诱发心室颤动时应用非同步心脏电复律。
尖端扭转型室性心动过速的诊断
心电图 （ECG）
通过心电图表现为QRS电轴呈波浪状起伏，QRS波群的极性围绕基线移动可见诊断。在发作之间的心电图显示心率校正后的QT间期（QTc）延长。正常的QTc值男性约为0.40秒，女性约为0.41秒，当男性>0.47秒或女性>0.48秒时被认为是延长的。有家族史的患者可能提示为先天性综合征。
诱发因素
获得性 TdeP VT最常见的因素是
- QT 间期延长药物，尤其是 Ia、Ic 或 III 类药物 抗心律失常药
其他可以诱导TdeP-VT的药物包括三环类抗抑郁药、吩噻嗪类药物以及某些抗病毒和抗真菌药物。
在大多数情况下，有几个诱发因素，其中可能包括：女性、年龄较大、 低钾血症, 低镁血症, 甲减, 慢心室率, 不规则心室率, 急性颅内疾病 (如, 出血, 中风, 创伤性脑损伤), 饮食失调, 有机磷中毒和结构性心脏病（尤其是急性缺血、心肌炎和心室肥大）。
尖端扭转型室性心动过速的治疗
- 有血流动力学损害的室速采用非同步直流电复律
- 纠正电解质异常，尤其是低钾血症
- 硫酸镁（MgSO4）IV
- 增加基础心率的治疗方法，包括起搏或静脉注射异丙肾上腺素
- 对因治疗
急性发作的时间长到足以引起血流动力学损害时，要采用 非同步心脏电复律治疗，初始能量100J。
电解质异常（例如, 低钾血症），这可能会加剧室性心律不齐的风险，应予以纠正。
患者常对镁剂治疗有效：可给予硫酸镁2g，静脉注射大于1～2分钟。如果此治疗不成功，在5～10分钟后给予第2次注射，并可在无肾功能不全的患者中开始滴注硫酸镁3～20mg/min。
利多卡因（Ⅰb类 抗心律失常药物）可缩短QT间期，可能对药物诱发的尖端扭转型室性心动过速尤其有效。应该避免用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药。
如果是药物所引起，应予以停药，但直到药物完全清除前仍有频繁或长时间发作的尖端扭转型室性心动过速的患者，需要缩短QT间期的治疗。因为增快心率可缩短QT间期，所以临时起搏、静滴异丙基肾上腺素、或两者共用常有效。增加心率也会缩短 TdeP VT 的“短-长-短”启动序列中的“长”。[2]
LQTS易被误诊为癫痫
LQTS的临床表现异质性大，合并阿斯综合征时出现意识丧失伴抽搐，易被漏诊或误诊为癫痫，可能造 成患者SCD的严重后果。LQTS也可和癫痫合并存在,但发生率极低。
LQTS合并TdP及心原性晕厥的发作特点:LQTS平时无症状，TdP发作前可无前驱症状，也可有胸闷、心悸、乏力、黑朦，而后出现晕厥，如有癫痫发作，出现在意识丧失之后，发作时可有肢体强直，抽搐等表现，持续时间约数秒至数分钟，随心律失常消失而自行恢复，可遗留疲劳、胸闷、恶心等不适，多无记忆缺失。发作的诱因在LQTS1中为运动或情绪应激及游泳，与交感神经兴奋关系密切；在LQTS2中为休息或突然噪声和惊吓，与交感神经兴奋部分有关；在LQTS3中为休息或睡眠中的窦性心动过缓或RR长间歇，与 交感神经兴奋一般无关。癫痫患者的癫痫发作多无明确诱发刺激因素，发作形式多样，根据发作起源不同，癫痫发作简单分为全面性发作和局灶性发作。
常规心电图：
LQTS的特征性表现是QT/QTc间期延长，常伴有T波形态的改变。T波形态与致病基因型之间有一定相关性，但重叠度较多，一般在LQTS1为高大、宽基底T波及T波电交替；在LQTS2可见T波振幅较低，切迹，常出现U波；而LQTS3出现迟发T波，振幅较高,JT短延长。
LQTS1的QT间期在心率快时延长较明显；LQTS2和LQTS3的QT间期在心率慢时延长较明显。
心电图机自动测量的QTc间期在T波异常时经常不准确，造成患者漏诊或误诊。对可疑LQTS者应人工 测量，并用Bazett公式等计算QTc间期。在窦性心律时，通常测量Ⅱ或V5导联的QT间期，一般连续测量3个心搏，取平均值。T波切迹和电交替是心脏电活动不稳定的标志。[3]
围术期关注：
LQTS 分为先天性与获得性。获得性 LQTS 具有遗传基 础,心肌复极化储备降低，当受到药物、电解质紊乱等影响时, QTc 显著延长。其中，药物诱发的 LQTS（di-LQTS） 是最常见的获得性 LQTS 。据统计 ,70% 以上患者在接触到“触发”药 物前 QTc 是正常的。药物诱发 LQTS 和 Tdp 的危险因素包括： 女性、低钾、低镁、心动过缓、基础 QT 间期延长、快速推注延长 QT 间期的药物或多种药物联合应用、隐匿性或亚临床 LQTS, 离子通道基因多态性、心脏疾病（心肌梗死、心衰、心肌病）、肝 脏疾病等。
围麻醉期影响 QT 间期的药物：
吸入麻醉药物（七氟烷、异 氟烷）延长 QTc。
丙泊酚替代七氟烷后可逆转 QTc 恢复 正常，证实丙泊酚的安全性及可能的保护作用。
依托咪酯对 QT 间期无显著影响。
芬太尼及阿芬太尼不增加 QT 间期,但有研究报道，大剂量舒芬太尼可延长 QT 间期。
常用的肌松拮抗组合药物新斯的明-阿托品，可引起 QT 间期延长。
麻醉辅助用止吐药,如氟哌利多及大部分 5- 羟色胺受体拮抗剂均可引起 QT 间期延长。[4]
Ⅰa和Ⅲ类抗心律失常药物、大环内酯类和喹诺酮类抗生素、胃肠/膀胱动力药、一些抗抑郁/抗精神病/抗肿瘤药、抗过敏药等均可引起 QT 间期延长。
参考文献：
[1]中华医学会医学遗传学分会遗传病临床实践指南撰写组 韩帅 胡金柱 蒋晨阳等，长Q-T间期综合征的临床实践指南，中华医学遗传学杂志, 2020,37(03) : 289-294. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2020.03.011
[2]尖端扭转型室速
[3]陈英，卢婧，季涛云 等. 长QT综合征合并晕厥和抽搐与癫痫的鉴别诊断[J].中华心血管病杂志,2023,51(7):796-800.D01:10.1 2148-20230411-00212
[4]张新敏 葛亮 李艳辉 等.长QT间期综合征患者麻醉后突发尖端扭转型室速抢救成功1例[J].中华麻醉学杂志,2022,42(3):375-376